有限責任中間法人日本核医学会学術総会会長立候補届

有限責任中間法人　日本核医学会殿

下記の通り第５１回学術総会（平成２３年秋開催予定）会長に立候補いたします。

平成　　年　　月　　日

立候補者名（ふ り が な）		学会における専門分野
印
生　年　月　日	年　　　　　月　　　　　日
最　終　学　歴
所属機関 及び役職名
所属機関 の所在地
所　　信　　：